Özet

Amaç: Bu çalışmada, yanığı olan çocuklarda ağrı deneyimine ilişkin hemşireler tarafından yapılan lisansüstü tezler incelendi.

Hastalar ve Yöntemler: Bu çalışmada, Yüksek Öğretim Kurulu Başkanlığı Ulusal Tez Merkezi veri tabanı kullanılarak yanığı olan çocuklarda ağrı deneyimine ilişkin tüm tezler 10 Temmuz 2023 - 14 Temmuz 2023 tarihleri arasında tarandı. Veri tabanında 432 teze ulaşıldı. Dahil edilme ve dışlanma kriterlerine göre tezler değerlendirildi ve kriterlere uyan altı tez çalışmaya alındı.

Bulgular: Tezlerden üçü yüksek lisans tezi ve üçü doktora tezi idi. Tezlerin yayımlanma zamanı 1999-2022 yılları arasında değişmekteydi. Tezlerin türleri incelendiğinde, ikisi randomize kontrollü, biri yarı deneysel ve üçü tanımlayıcı çalışmaydı. Tezlerden dördünün örneklemini çocuklar, ikisini çocuklar ve ebeveynleri oluşturuyordu. Çalışmaların ikisi pansuman sırasında sanal gerçeklik gözlüğü kullanımının ağrıya etkisini ve biri farklı pansuman materyallerinin ağrıya etkisini inceledi. Bir çalışma yanık ağrısının uykuya etkisini ve bir çalışma taburculuk sonrası sorunlara etkisini inceledi. Bir çalışma ise, çocukların ağrısının belirlenmesi amacıyla yapıldı.

Sonuç: Literatürde yanığı olan çocukların ağrısının azaltılması ya da yönetilmesi amacıyla yapılan tez çalışmalarının sayısı azdır. Ağrının değerlendirilmesi ve azaltılmasına yönelik daha fazla sayıda tez yürütülmesi önerilmektedir.

Giriş

Pediatrik yanıklar dünya çapında ölümcül olmayan çocukluk çağı yaralanmaları içerisinde beşinci sırada yer alan bir sağlık problemidir.[1] Başvuruların büyük çoğunluğu sıcak sıvı yanıklarından kaynaklanmakta, bunu temas ve alev yanıkları takip etmektedir. Elektrik, kimyasal ve radyasyon yanıkları ise çocuklarda daha nadir görülmektedir. Yanık insidansı çocuklarda yetişkinlere kıyasla daha yüksektir. Özellikle bebekler, yanık etkeninden uzaklaşamadıkları için daha savunmasız olabilirler.[2]

Yanık yaralanmalarının en önemli etkilerinden birisi ağrıdır ve farmakolojik ve nonfarmakolojik yaklaşımları içererek agresif bir şekilde tedavi edilmelidir.[2] Tüm yanık hastalarında en azından başlangıçta mevcut olan ağrı, hastadan hastaya büyük ölçüde değişir. Hospitalizasyon sürecinde çocukların anatomik, fizyolojik, psikososyal, gelişimsel farklılıkları nedeniyle farklı yaklaşımlar gerektirebilir.[3] Ağrı yönetimi, yanıklı hastaların tedavisinin merkezinde yer alır ancak yanık bakımındaki ilerlemelere rağmen akut ve kronik rehabilitasyon aşamalarında ağrı yönetimi genellikle yetersizdir.[4]

Yanık yaralanması sonrası çocukların deneyimledikleri ağrı türleri birbirinden çok farklıdır. Arka plan ağrısı çocuk dinlenirken dahi mevcut olan, termal doku hasarının kendisinden kaynaklanan ve tipik olarak düşük ila orta şiddette ve uzun süreli ağrı olarak karşımıza çıkmaktayken, prosedürel ağrı debridman ve pansuman değişiklikleri ve/veya rehabilitasyon aktiviteleri nedeniyle ortaya çıkan kısa ama yoğun ağrıdır. Atılım ağrısı ise mevcut analjezik etkiler aşıldığında, çocuk dinlenirken, işlemler sırasında ve/veya anksiyete ile ortaya çıkan ağrı seviyelerinin beklenmedik şekilde yükselmesidir. Ameliyat sonrası ağrı yanık eksizyonu veya greftleme gibi ameliyatlardan sonra bu süreçte yeni ve ağrılı yaraların oluşması nedeniyle ortaya çıkan, öngörülebilir ve geçici ağrı artışı olup iki ila beş gün sürmektedir. Kronik ağrı ise genellikle üç ila altı aydan daha uzun süren veya tüm yanık yaraları iyileştikten sonra da devam eden ağrıdır. Kronik ağrının en yaygın şekli, derideki sinir uçlarının hasar görmesi sonucu ortaya çıkan nöropatik ağrıdır.[3]

Yanık ağrısını tedavi etmek için farmakolojik ve nonfarmakolojik tekniklerin birlikte kullanılması önerilmektedir. Kullanılan farmakolojik ajanlar arasında opioid analjezikler, nonopioid analjezikler, anksiyolitikler ve anestezikler bulunur. Kullanılan ilaç türü ağrının şiddetine, beklenen ağrı süresine ve çocukta intravenöz yol açılıp açılamamasına göre değişiklik gösterebilir. Akut analjezik olarak kullanılan en yaygın ilaç türü olan opioid analjezikler invaziv girişimler sırasında sedasyon sağlamaktadırlar.[5] Nonsteroid antiinflamatuvarlar, gabapentinoidler, deksmedetomidin ve ketamin gibi nonopioid analjezikler ise kısa süreli, etkili analjezi ve sedasyon sağlayarak yanık debridmanı ve/veya pansuman değişiklikleri öncesi/sonrası kullanılabilir.[6] Anksiyolitik ilaçlar ise invaziv girişim öncesinde ve sırasında çocukların ağrı anksiyetesini azaltmada etkilidir.[7]

Yanık hastalarında ağrı, anksiyete ve kaşıntı tedavisinde farmakolojik yaklaşımların yanı sıra hemşirelerin bağımsız rollerini yerine getirebildikleri nonfarmakolojik tedaviler de kullanılmaktadır.[8] Nonfarmakolojik yöntemlerden olan kaçınma müdahaleleri, çocuğun dikkatini dağıtmak veya ağrıdan uzaklaştırmak için kullanılır.[8] Çoklu Kaynak Teorisi, dikkati ağrılı olmayan bir uyarana yönlendirmenin algılanan ağrının yoğunluğunu azaltabileceğini öne sürmektedir. Dikkat dağıtma,[9] rehberli imgeleme, hipnotik analjezi[10] ve sanal gerçeklik[11] girişimleri kaçınma müdahaleleri olarak karşımıza çıkmaktadır.[12] Kaçınma müdahalelerine ek olarak progresif kas relaksasyonu,[13] derin nefes egzersizleri, bilişsel davranışsal teknikler ve meditasyon[14] da kullanılabilmektedir.

Pediatri hemşiresinin ağrı yönetiminde bilgi sahibi olması, çocukların ağrılarını azaltmakta, tedaviye uyumlarını artırmakta, streslerini azaltmaktadır.[15] Bu nedenle, ağrı yönetimi becerileri, pediatri hemşiresinin hasta bakımının kalitesini artırarak yanığı olan çocukların yaşam kalitesini iyileştirmek için vazgeçilmezdir.[16]

Bu incelemede; yanığı ve ağrısı olan çocuklar ve ebeveynlerine ilişkin hemşirelik alanında yapılan lisansüstü tezler incelenerek konu başlıklarının belirlenmesi, mevcut durumun ortaya konulması ve varsa eksik alanların ortaya çıkarılması amaçlanmıştır. İncelenen çalışmalarda aşağıdaki araştırma sorularına yanıt aranmıştır:

1. Hemşirelik alanında yanığı ve ağrısı olan çocuklar ile ilgili yapılan araştırma konuları nelerdir?

2. Hemşirelik alanında yanığı ve ağrısı olan çocuklar ile ilgili yapılan lisansüstü araştırmaların amaçları, tipi, örneklem sayıları, uygulanan girişim ve sonuçları nelerdir?

Hastalar ve Yöntemler

Sistematik derleme olan çalışmada, Yüksek Öğretim Kurulu Başkanlığı Ulusal Tez Merkezi veri tabanı aracılığıyla yıl sınırlaması olmaksızın yanık ile ilgili bütün lisansüstü tezler taranmıştır. Araştırmada anahtar sözcük olarak “yanık” kullanılarak tüm yüksek lisans ve doktora tezleri 12 Temmuz - 14 Temmuz 2023 tarihleri arasında taranmıştır. Tarama sonucunda toplam 432 teze ulaşılmıştır. İncelenen 432 tez içerisinden 399 tez hemşirelik ile ilgili olmadığı için elenmiştir. Kalan 33 tez içerisinden 23’ü çocuk sağlığı ve hastalıkları hemşireliği alanında olmadığı için, dördü ise ağrı deneyimi ile ilgili olmadığı için elenmiştir. Çalışmada altı tez ayrıntılı olarak incelenmiştir.

Çalışmaya dahil etme kriterleri:

• Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği alanında yürütülmüş olması,

• 0-18 yaş aralığında yanığı olan çocuk ve/veya ebeveynleri ile yapılmış olması,

• Tezin konusunun ağrı deneyimi ile ilgili olması

• Tezin erişime açık olması ve tam metnine ulaşılması,

• Tezin yayın dilinin Türkçe veya İngilizce olmasıdır.

Bulgular

Araştırmaya dâhil edilebilen makaleler tezin yayınlandığı türü, araştırma tipi, örneklem sayısı ve örneklem grubu değerlendirilmiştir (Tablo 1).

Tablo 1. Lisansüstü tezlerin değişkenlere göre dağılımı

Çalışma kapsamında hemşirelik alanında yapılan 6 lisansüstü tez incelenmiş, değişkenlere göre dağılımları verilmiştir. Tezlerin 3/6’sının yüksek lisans tezi olduğu ve bu yüksek lisans tezlerinin tanımlayıcı türde olduğu belirlenmiştir. Konu ile ilgili yapılan tüm doktora tezlerinin ikisinin randomize kontrollü ve birisinin yarı deneysel tezler olduğu görülmüştür. Tezlerin 1/6’sının örneklemi 50 ve altı iken, 4/6’sının 50-100 arasındadır. 100 ve üzeri örnekleme sahip olan tez yalnızca bir tanedir. En büyük örneklem Özer ve Vural’ın[17] çalışmalarında (n=162), en küçük örneklem Danış’ın[18] çalışmasındadır (n=10). Tezlerin 4/6’sı çocuklarla, 2/3’ü çocuk ve ebeveyni ile yürütülmüştür (Tablo 1).

Kılıç[19] ve Kaya’nın[20] çalışmaları pansuman esnasında sanal gerçeklik gözlüğü kullanımının ağrıya etkisini, Gümüş ve Özlü’nün[21] çalışmalarında farklı pansuman materyallerinin ağrıya etkisini incelemiştir. Ardahan Akgül ve Sarı’nın[22] çalışması yanık ağrısının uykuya etkisini, Özer ve Vural’ın[17] çalışmalarında taburculuk sonrası sorunlara etkisini incelemiştir. Danış’ın[18] çalışması ise, çocukların ağrısının belirlenmesi amacıyla yapılmıştır (Tablo 2).

Tablo 2. Çalışmaya alınan lisansüstü tezlerin amacı, çalışmanın tipi, örneklem grubu ve sonuç özelliklerine göre dağılımı

Tartışma

Çocuklarda ağrının ölçümü özellikle sözel iletişim kurulamayan çocuklarda yetişkinlere göre daha karmaşıktır. Kalp atış hızı, solunum hızı ve kan basıncı gibi tipik fizyolojik göstergeler çocuğun ağrısını ölçmede güvenilmezdir çünkü hepsi yanık yaralanmasıyla ilgili çeşitli stres faktörlerinden etkilenir.[23] Davranışsal değerlendirme ölçekleri, ağrıya özgü olduğu düşünülen davranışları gözlemlemek için geliştirilmiştir. Bu davranışlar içerisinde en tutarlısı genellikle yüz ifadesidir.[24] FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability scale) preverbal çocuklarda en yaygın kullanılan davranışsal derecelendirme ölçeğidir.[25] Öz bildirime dayalı ağrı ölçekleri okul öncesi ve/veya daha büyük çocuklarda kullanılabilir. Wong-Baker Ağrı Ölçeği üç yaş ve üzeri çocuklar için tasarlanan ve sıklıkla kullanılan bir ağrı değerlendirme aracıdır.[26] Bu çalışmada incelenen tezlerde çocukların ağrısının değerlendirilmesinde Wong-Baker Ağrı Ölçeği, FLACC Ağrı Ölçeği, Visual Analog Skala ve Yüz İfadesi Ölçeği’nin kullanıldığı görülmüştür.

Yanık hastalarında ağrı yönetiminde farmakolojik yaklaşımların yanı sıra nonfarmakolojik tedaviler de kullanılmalıdır. Yanık ağrısında, özellikle opioid analjeziklere ek olarak kullanıldığında, nonfarmakolojik tedavilerin etkinliğine dair ampirik kanıtlar bildirilmiştir. Özellikle sanal gerçeklik ve hipnoz olmak üzere dikkat dağıtıcı müdahaleler ağrıyı büyük ölçüde azaltmaktadır.[8,27,28] Bu çalışmada incelenen tezlerde de yanığı olan çocukların ağrısının azaltılmasında sanal gerçeklik gözlüklerinin kullanıldığı ve her iki tezde de sanal gerçeklik gözlüğü kullanımının ağrıyı azaltmada etkili olduğu görülmüştür.

Yanık pansumanlarında pansuman materyali olarak tamamlayıcı alternatif tedavi yöntemleri kullanılabilmektedir. Bu yöntemler arasında bal, propolis, arı sütü, kantaron yağı, Bal[29] veya zeytinyağı bazlı[30] yara bakım örtüleri, sınırlı yüzeysel kısmi kalınlıktaki yanıkları bazı konvansiyonel tedavi seçenekleri kadar iyileştirmektedir. Bu çalışmada incelenen tezde de yanık yarası bakımında pansuman materyali olarak zeytinyağı-bal ve alkanna tinctoria karışımı kullanılmış ve bu karışımla yapılan pansumanların ağrıyı azalttığı sonucuna ulaşılmıştır.[21]

Bu çalışma pediatri hemşirelerinin yanığı olan çocuklarda ağrı yönetimine dair lisansüstü tezlerin incelenmesi üzerine odaklanmıştır. İncelenen tezlerin az sayıda olduğu ve çocukların yanık ağrısının azaltılması ve yönetilmesi konusundaki araştırmaların sınırlı olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, pediatri hemşirelerinin yanık hastalarının ağrı yönetimine daha fazla odaklanması ve bu alandaki araştırmaları artırması gerektiğini göstermektedir. Ağrı yönetimi, yanık hastalarının iyileşme sürecini etkileyen kritik bir faktördür ve bu alandaki araştırmaların çocukların yaşam kalitesini artırmaya yönelik daha fazla bilgi ve strateji sunabileceği düşünülmektedir. Bu çalışma, pediatri hemşirelerine bu önemli konuda daha fazla bilinç ve rehberlik sağlama amacını taşımaktadır.

Atıf: Ardahan Akgül E, Eroğlu B. Yanığı olan çocuklarda ağrı yönetimi ile ilgili hemşirelik alanında yapılan lisansüstü tezlerin incelenmesi. Turkish J Ped Surg 2023;37(3):105-110. doi: 10.62114/JTAPS.2023.73297.

Fikir, tasarım: E.A.A.; Denetleme, veri toplanması ve/veya işlemesi, analiz ve/veya yorum, literatür taraması, eleştirel inceleme: E.A.A., B.E.; Yazıyı yazan: E.A.A., P.D.

Veri Paylaşım Beyanı:
Bu çalışmanın bulgularını destekleyen veriler talep üzerine ilgili yazardan temin edilebilir.

Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir.

Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.

Kaynaklar

1. Suman A, Owen J. Update on the management of burns in paediatrics. BJA Educ 2020;20:103-10. doi: 10.1016/j. bjae.2019.12.002.
2. Brown NJ, Kimble RM, Gramotnev G, Rodger S, Cuttle L. Predictors of re-epithelialization in pediatric burn. Burns 2014;40:751-8. doi: 10.1016/j.burns.2013.09.027.
3. Wiechman S, Bhalla P. Paradigm-based treatment approaches for management of burn pain: UptoDate; 2023. Available at: https://www.uptodate.com/contents/paradigm-basedtreatment-approaches-for-management-of-burn-pain?search= burn&topicRef=16320&source=see_link#H518435340.
4. Retrouvey H, Shahrokhi S. Pain and the thermally injured patient-a review of current therapies. J Burn Care Res 2015;36:315- 23. doi: 10.1097/BCR.0000000000000073.
5. Yang C, Xu XM, He GZ. Efficacy and feasibility of opioids for burn analgesia: An evidence-based qualitative review of randomized controlled trials. Burns 2018;44:241-8. doi: 10.1016/j. burns.2017.10.012.
6. Chinchilla PA, Moyano J. Efficacy of opioids and non-opioid analgesics in the treatment of post procedure pain of burned patients: A narrative review. Braz J Anesthesiol 2022;72:637-47. doi: 10.1016/j.bjane.2021.07.022.
7. Nosanov LB, Brandt JL, Schneider DM, Johnson LS. Pain management in burn patients. Curr Trauma Rep 2020;6:161-73. doi: 10.1007/s40719-020-00203-9.
8. Farzan R, Parvizi A, Haddadi S, Sadeh Tabarian M, Jamshidbeigi A, Samidoust P, et al. Effects of non-pharmacological interventions on pain intensity of children with burns: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J 2023;20:2898-913. doi: 10.1111/ iwj.14134.
9. Parker M, Delahunty B, Heberlein N, Devenish N, Wood FM, Jackson T, et al. Interactive gaming consoles reduced pain during acute minor burn rehabilitation: A randomized, pilot trial. Burns 2016;42:91-6. doi: 10.1016/j.burns.2015.06.022.
10. Provençal SC, Bond S, Rizkallah E, El-Baalbaki G. Hypnosis for burn wound care pain and anxiety: A systematic review and metaanalysis. Burns 2018;44:1870-81. doi: 10.1016/j.burns.2018.04.017.
11. Scapin S, Echevarría-Guanilo ME, Boeira Fuculo Junior PR, Gonçalves N, Rocha PK, Coimbra R. Virtual reality in the treatment of burn patients: A systematic review. Burns 2018;44:1403-16. doi: 10.1016/j.burns.2017.11.002.
12. İnal S, Canbulat N. Çocuklarda işlemsel ağrı yönetiminde dikkati başka yöne çekme yöntemlerinin kullanımı. J Curr Pediatr 2015;13:116-21. doi: 10.4274/jcp.29292.
13. Harorani M, Davodabady F, Masmouei B, Barati N. The effect of progressive muscle relaxation on anxiety and sleep quality in burn patients: A randomized clinical trial. Burns 2020;46:1107- 13. doi: 10.1016/j.burns.2019.11.021.
14. Petter M, Chambers CT, McGrath PJ, Dick BD. The role of trait mindfulness in the pain experience of adolescents. J Pain 2013;14:1709-18. doi: 10.1016/j.jpain.2013.08.015.
15. Alotaibi K, Higgins I, Day J, Chan S. Paediatric pain management: Knowledge, attitudes, barriers and facilitators among nurses - integrative review. Int Nurs Rev 2018;65:524-33. doi: 10.1111/ inr.12465.
16. Lafta Albazoni NK, AL-Mosawi KM. Educational program for nurses about pain-related management for children with burns injuries. Mosul J Nurs 2022;10:160-8. doi: 10.33899/ mjn.2022.174930.
17. Özer NG, Vural F. Identifying the problems experienced by families of children with burn ınjuries after discharge and the causes of these problems. J Behcet Uz Child Hosp 2020;10:111-9. doi: 10.5222/buchd.2020.59320.
18. Danış B. Yanık pansumanı değişimi esnasında çocukların hissettikleri ağrının belirlenmesi. [Yüksek Lisans Tezi] İzmir: Ege Üniversitesi; 1999.
19. Kılıç Ü. Çocuklarda yanık pansumanı sırasında kullanılan sanal gerçeklik gözlüğünün hissedilen ağrı, anksiyete ve korkuya etkisi. [Doktora Tezi] Samsun: Ondokuz Mayıs Üniversitesi; 2022.
20. Kaya M. Sanal gerçekliğin çocuklarda yanık pansumanı sırasındaki ağrı ve kaygı düzeyine etkisi. [Doktora Tezi] Erzurum: Atatürk Üniversitesi; 2020.
21. Gümüş K, Özlü ZK. The effect of a beeswax, olive oil and Alkanna tinctoria (L.) Tausch mixture on burn injuries: An experimental study with a control group. Complement Ther Med 2017;34:66- 73. doi: 10.1016/j.ctim.2017.08.001.
22. Ardahan Akgül E, Yıldırım Sarı H. Sleep characteristics of pediatric burn patients. J Pediatr Res 2019;6:128-34. doi: 10.4274/ jpr.galenos.2018.34713.
23. Meyer WJ, Martyn J, Wiechman S, Thomas C, Woodson L. Management of pain and other discomforts in burned patients. In: Herndon DN, editor. Total Burn Care: New York: Elsevier; 2018. p. 679-99.
24. de Jong A, Baartmans M, Bremer M, van Komen R, Middelkoop E, Tuinebreijer W, et al. Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0-5 years. Pain 2010;150:561-7. doi: 10.1016/j.pain.2010.06.016.
25. Merkel S, Voepel-Lewis T, Malviya S. Pain assessment in infants and young children: The FLACC scale. Am J Nurs 2002;102:55-8. doi: 10.1097/00000446-200210000-00024.
26. Wong DL, Hockenberry MJ, Rodgers CC, Wilson D. Wong’s essentials of pediatric nursing. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
27. Scheffler M, Koranyi S, Meissner W, Strauß B, Rosendahl J. Efficacy of non-pharmacological interventions for procedural pain relief in adults undergoing burn wound care: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Burns 2018;44:1709-20. doi: 10.1016/j.burns.2017.11.019.
28. Czech O, Wrzeciono A, Batalík L, Szczepańska-Gieracha J, Malicka I, Rutkowski S. Virtual reality intervention as a support method during wound care and rehabilitation after burns: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med 2022;68:102837. doi: 10.1016/j.ctim.2022.102837.
29. Aziz Z, Abdul Rasool Hassan B. The effects of honey compared to silver sulfadiazine for the treatment of burns: A systematic review of randomized controlled trials. Burns 2017;43:50-7. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.004.
30. Gurfinkel R, Palivatkel-Naim M, Gleisinger R, Rosenberg L, Singer AJ. Comparison of purified olive oil and silver sulfadiazine in the treatment of partial thickness porcine burns. Am J Emerg Med 2012;30:79-83. doi: 10.1016/j.ajem.2010.10.003.